نام : * نام خانوادگی : **
نام پدر :

شماره شناسنامه :

کد ملی : **

تلفن تماس شاکی : ** نشانی شاکی :

نام واحد متخلف : منطقه / بخش :

تلفن تماس متشاکی : نشانی واحد صنفی : **

عنوان کالا/خدمات :

نوع تخلف :
شرح شکایت : **

مدارک و مستندات :
کد امنیتی : متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*